Χρησιμοποιήστε τις πληροφορίες και τις υπηρεσίες του Ομίλου NEJM για να προετοιμαστείτε για να γίνετε γιατρός, να συσσωρεύσετε γνώσεις, να ηγηθείτε ενός οργανισμού υγειονομικής περίθαλψης και να προωθήσετε την εξέλιξη της σταδιοδρομίας σας.
Ήρθε η ώρα να αλλάξουμε την άποψή μας για την ευαισθησία του τεστ Covid-19.Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) και η επιστημονική κοινότητα επί του παρόντος εστιάζουν σχεδόν αποκλειστικά στην ευαισθησία ανίχνευσης, η οποία μετρά την ικανότητα μιας μεμονωμένης μεθόδου ανίχνευσης να ανιχνεύει ιικές πρωτεΐνες ή μόρια RNA.Κυρίως, αυτό το μέτρο αγνοεί το πλαίσιο του τρόπου χρήσης του τεστ.Ωστόσο, όταν πρόκειται για τον εκτεταμένο έλεγχο που χρειάζονται τόσο απεγνωσμένα οι Ηνωμένες Πολιτείες, το πλαίσιο είναι ζωτικής σημασίας.Το βασικό ερώτημα δεν είναι πόσο καλό μπορεί να ανιχνευθεί ένα μόριο σε ένα μόνο δείγμα, αλλά μπορεί η μόλυνση να ανιχνευθεί αποτελεσματικά στον πληθυσμό με την επαναχρησιμοποίηση του δεδομένου τεστ ως μέρος της συνολικής στρατηγικής ανίχνευσης;Η ευαισθησία του σχεδίου δοκιμής.
Τα συμβατικά προγράμματα δοκιμών μπορούν να λειτουργήσουν ως ένα είδος φίλτρου Covid-19 εντοπίζοντας, απομονώνοντας και φιλτράροντας άτομα που έχουν μολυνθεί αυτή τη στιγμή (συμπεριλαμβανομένων των ασυμπτωματικών ατόμων).Η μέτρηση της ευαισθησίας ενός σχεδίου δοκιμής ή φίλτρου απαιτεί να εξετάσουμε το τεστ στο πλαίσιο: συχνότητα χρήσης, ποιος χρησιμοποιείται, πότε λειτουργεί κατά τη διαδικασία μόλυνσης και εάν είναι αποτελεσματικό.Τα αποτελέσματα θα επιστραφούν εγκαίρως για να αποφευχθεί η εξάπλωση.1-3
Η τροχιά μόλυνσης ενός ατόμου (μπλε γραμμή) εμφανίζεται στο πλαίσιο δύο προγραμμάτων επιτήρησης (κύκλων) με διαφορετική αναλυτική ευαισθησία.Συχνά εκτελούνται δοκιμές χαμηλής αναλυτικής ευαισθησίας, ενώ οι δοκιμές υψηλής αναλυτικής ευαισθησίας είναι σπάνιες.Και τα δύο σχήματα δοκιμών μπορούν να ανιχνεύσουν τη μόλυνση (πορτοκαλί κύκλος), αλλά παρά τη χαμηλότερη αναλυτική ευαισθησία της, μόνο η δοκιμή υψηλής συχνότητας μπορεί να την εντοπίσει μέσα στο παράθυρο διάδοσης (σκιά), γεγονός που την καθιστά πιο αποτελεσματική Συσκευή φίλτρου.Το παράθυρο ανίχνευσης της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) (πράσινο) πριν από τη μόλυνση είναι πολύ σύντομο και το αντίστοιχο παράθυρο (μωβ) που μπορεί να ανιχνευθεί με PCR μετά τη μόλυνση είναι πολύ μεγάλο.
Η σκέψη σχετικά με τις επιπτώσεις της επαναλαμβανόμενης χρήσης είναι μια ιδέα γνωστή στους κλινικούς ιατρούς και τους ρυθμιστικούς φορείς.επικαλείται κάθε φορά που μετράμε την αποτελεσματικότητα ενός σχεδίου θεραπείας και όχι μιας μεμονωμένης δόσης.Με την επιταχυνόμενη ανάπτυξη ή σταθεροποίηση των περιπτώσεων Covid-19 σε όλο τον κόσμο, πρέπει επειγόντως να στρέψουμε την προσοχή μας από τη στενή προσοχή στην αναλυτική ευαισθησία του τεστ (το κατώτερο όριο της ικανότητάς του να ανιχνεύει σωστά τη συγκέντρωση μικρών μορίων στο δείγμα ) και το τεστ Το πρόγραμμα σχετίζεται με την ευαισθησία της ανίχνευσης λοιμώξεων (τα μολυσμένα άτομα κατανοούν την πιθανότητα να μολυνθούν εγκαίρως για να τα φιλτράρουν από τον πληθυσμό και να αποτρέψουν τη διάδοση σε άλλους).Το τεστ σημείου φροντίδας, το οποίο είναι αρκετά φθηνό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί συχνά, έχει υψηλή ευαισθησία για την ανίχνευση λοιμώξεων που λαμβάνουν έγκαιρα μέτρα χωρίς να χρειάζεται να φτάσουν το αναλυτικό όριο της βασικής δοκιμασίας (βλ. σχήμα).
Οι δοκιμές που χρειαζόμαστε διαφέρουν θεμελιωδώς από τις κλινικές δοκιμές που χρησιμοποιούνται σήμερα και πρέπει να αξιολογούνται διαφορετικά.Το κλινικό τεστ έχει σχεδιαστεί για άτομα με συμπτώματα, δεν απαιτεί χαμηλό κόστος και απαιτεί υψηλή αναλυτική ευαισθησία.Εφόσον υπάρχει μια ευκαιρία εξέτασης, μια σίγουρη κλινική διάγνωση μπορεί να επιστραφεί.Αντίθετα, οι δοκιμές σε αποτελεσματικά προγράμματα επιτήρησης για τη μείωση του επιπολασμού των αναπνευστικών ιών στον πληθυσμό πρέπει να επιστρέφουν γρήγορα αποτελέσματα για να περιορίσουν την ασυμπτωματική μετάδοση και θα πρέπει να είναι αρκετά φθηνές και εύκολες για να επιτρέπουν συχνές δοκιμές - πολλές φορές την εβδομάδα.Η εξάπλωση του SARS-CoV-2 φαίνεται να συμβαίνει λίγες μέρες μετά την έκθεση, όταν το ιικό φορτίο φτάνει στο αποκορύφωμά του.4 Αυτή η χρονική στιγμή αυξάνει τη σημασία της υψηλής συχνότητας δοκιμών, επειδή η δοκιμή πρέπει να χρησιμοποιείται στην αρχή της μόλυνσης για να αποτραπεί η συνεχιζόμενη εξάπλωση και να μειωθεί η σημασία της επίτευξης του πολύ χαμηλού μοριακού ορίου των τυπικών δοκιμών.
Σύμφωνα με διάφορα κριτήρια, το πρότυπο τεστ αναφοράς κλινικής αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) αποτυγχάνει όταν χρησιμοποιείται σε πρωτόκολλα επιτήρησης.Μετά τη συλλογή, τα δείγματα PCR συνήθως χρειάζεται να μεταφερθούν σε ένα κεντρικό εργαστήριο που αποτελείται από ειδικούς, γεγονός που αυξάνει το κόστος, μειώνει τη συχνότητα και μπορεί να καθυστερήσει τα αποτελέσματα κατά μία έως δύο ημέρες.Το κόστος και η προσπάθεια που απαιτείται για τη δοκιμή με τη χρήση τυπικών δοκιμών σημαίνει ότι οι περισσότεροι άνθρωποι στις ΗΠΑ δεν έχουν ποτέ ελεγχθεί και ο σύντομος χρόνος διεκπεραίωσης σημαίνει ότι ακόμα κι αν οι τρέχουσες μέθοδοι επιτήρησης μπορούν πράγματι να εντοπίσουν μολυσμένα άτομα, μπορούν να εξαπλώσουν τη λοίμωξη για αρκετές ημέρες.Προηγουμένως, αυτό περιόριζε τον αντίκτυπο της καραντίνας και της παρακολούθησης επαφών.
Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) εκτιμούν ότι έως τον Ιούνιο του 2020, ο αριθμός των κρουσμάτων Covid-19 που θα εντοπιστούν στις Ηνωμένες Πολιτείες θα είναι 10 φορές μεγαλύτερος από τον αριθμό των κρουσμάτων που έχουν εντοπιστεί.5 Με άλλα λόγια, παρά την παρακολούθηση, τα σημερινά συστήματα δοκιμών μπορούν να ανιχνεύσουν μόνο ευαισθησία 10% το πολύ και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως φίλτρο Covid.
Επιπλέον, μετά το μεταδοτικό στάδιο, η θετική σε RNA μακριά ουρά περιγράφεται με σαφήνεια, πράγμα που σημαίνει ότι, αν όχι οι περισσότεροι, πολλοί άνθρωποι χρησιμοποιούν υψηλή αναλυτική ευαισθησία για την ανίχνευση μόλυνσης κατά τη συνήθη παρακολούθηση, αλλά δεν είναι πλέον μολυσματικοί τη στιγμή της ανίχνευσης. .Ανίχνευση (βλ. εικόνα).2 Πράγματι, μια πρόσφατη έρευνα από τους The New York Times διαπίστωσε ότι στη Μασαχουσέτη και τη Νέα Υόρκη, περισσότερο από το 50% των λοιμώξεων που ανακαλύφθηκαν μέσω παρακολούθησης με βάση την PCR έχουν ένα όριο κύκλου PCR στα μέσα της δεκαετίας του '30 έως το 30., Υποδεικνύοντας ότι ο αριθμός ιικού RNA είναι χαμηλός.Αν και οι χαμηλές μετρήσεις μπορεί να υποδηλώνουν πρώιμη ή όψιμη μόλυνση, η μεγαλύτερη διάρκεια των θετικών σε RNA ουρών δείχνει ότι τα περισσότερα μολυσμένα άτομα έχουν εντοπιστεί μετά την περίοδο μόλυνσης.Σημαντικό για την οικονομία, σημαίνει επίσης ότι, παρόλο που έχουν περάσει το στάδιο μετάδοσης της μολυσματικής λοίμωξης, χιλιάδες άνθρωποι εξακολουθούν να βρίσκονται σε καραντίνα για 10 ημέρες μετά το τεστ θετικού RNA.
Για να σταματήσουμε αποτελεσματικά αυτό το φίλτρο πανδημίας Covid, πρέπει να το δοκιμάσουμε για να ενεργοποιήσουμε μια λύση που κολλάει τις περισσότερες λοιμώξεις αλλά εξακολουθεί να είναι μολυσματική.Σήμερα, αυτές οι δοκιμές υπάρχουν με τη μορφή δοκιμών αντιγόνου ταχείας πλευρικής ροής και πρόκειται να εμφανιστούν δοκιμές ταχείας πλευρικής ροής που βασίζονται στην τεχνολογία επεξεργασίας γονιδίων CRISPR.Τέτοιες δοκιμές είναι πολύ φθηνές (<5 USD), δεκάδες εκατομμύρια ή περισσότερες δοκιμές μπορούν να πραγματοποιηθούν κάθε εβδομάδα και μπορούν να πραγματοποιηθούν στο σπίτι, ανοίγοντας την πόρτα σε μια αποτελεσματική λύση φιλτραρίσματος Covid.Η δοκιμή αντιγόνου πλευρικής ροής δεν έχει βήμα ενίσχυσης, επομένως το όριο ανίχνευσής της είναι 100 ή 1000 φορές μεγαλύτερο από αυτό της δοκιμής αναφοράς, αλλά εάν ο στόχος είναι να εντοπιστούν άτομα που διαδίδουν αυτήν τη στιγμή τον ιό, αυτό είναι σε μεγάλο βαθμό άσχετο.Ο SARS-CoV-2 είναι ένας ιός που μπορεί να αναπτυχθεί γρήγορα στο σώμα.Επομένως, όταν το αποτέλεσμα της δοκιμής αναφοράς PCR είναι θετικό, ο ιός θα αναπτυχθεί εκθετικά γρήγορα.Μέχρι τότε, μπορεί να χρειαστούν ώρες αντί για μέρες για να αναπτυχθεί ο ιός και να φτάσει στο όριο ανίχνευσης φθηνών και γρήγορων στιγμιαίων δοκιμών που είναι διαθέσιμες αυτήν τη στιγμή.Μετά από αυτό, όταν οι άνθρωποι έχουν θετικά αποτελέσματα και στις δύο δοκιμές, μπορεί να αναμένεται ότι είναι μολυσματικοί (βλ. σχήμα).
Πιστεύουμε ότι τα προγράμματα δοκιμών επιτήρησης που μπορούν να κόψουν αρκετές αλυσίδες μετάδοσης για να μειώσουν τη μετάδοση στην κοινότητα θα πρέπει να συμπληρώνουν αντί να αντικαθιστούν τις τρέχουσες κλινικές διαγνωστικές δοκιμές μας.Μια ευφάνταστη στρατηγική μπορεί να επωφεληθεί από αυτές τις δύο δοκιμές, χρησιμοποιώντας μεγάλης κλίμακας, συχνές, φθηνές και γρήγορες δοκιμές για τη μείωση των κρουσμάτων, 1-3 χρησιμοποιώντας μια δεύτερη ταχεία δοκιμή για διαφορετικές πρωτεΐνες ή χρησιμοποιώντας μια δοκιμασία αναφοράς PCR για επιβεβαίωση θετικού αποτελέσματος.Η εκστρατεία ευαισθητοποίησης του κοινού πρέπει επίσης να μεταφέρει κάθε είδους αρνητικό νομοσχέδιο για τεστ που δεν συνεπάγεται απαραίτητα υγεία, προκειμένου να ενθαρρύνει τη συνέχιση της κοινωνικής απόστασης και τη χρήση μάσκας.
Η εξουσιοδότηση χρήσης έκτακτης ανάγκης Abbott BinaxNOW (EUA) του FDA στα τέλη Αυγούστου είναι ένα βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση.Είναι η πρώτη γρήγορη δοκιμή αντιγόνου χωρίς όργανα για τη λήψη EUA.Η διαδικασία έγκρισης δίνει έμφαση στην υψηλή ευαισθησία του τεστ, το οποίο μπορεί να καθορίσει πότε οι άνθρωποι είναι πιο πιθανό να μεταδώσουν τη μόλυνση, μειώνοντας έτσι το απαιτούμενο όριο ανίχνευσης κατά δύο τάξεις μεγέθους από το σημείο αναφοράς PCR.Αυτές οι γρήγορες δοκιμές πρέπει τώρα να αναπτυχθούν και να εγκριθούν για οικιακή χρήση, προκειμένου να επιτευχθεί ένα πραγματικό πρόγραμμα επιτήρησης σε όλη την κοινότητα για τον SARS-CoV-2.
Επί του παρόντος, δεν υπάρχει κανένα μονοπάτι της FDA για την αξιολόγηση και την έγκριση της δοκιμής για χρήση σε ένα σχέδιο θεραπείας, όχι ως μεμονωμένη εξέταση, και δεν υπάρχει δυνατότητα δημόσιας υγείας για μείωση της μετάδοσης στην κοινότητα.Οι ρυθμιστικοί φορείς εξακολουθούν να επικεντρώνονται μόνο σε κλινικές διαγνωστικές δοκιμές, αλλά εάν ο δηλωμένος σκοπός τους είναι να μειώσουν τον επιπολασμό του ιού στην κοινότητα, μπορούν να εφαρμοστούν νέοι δείκτες σε τεστ αξιολόγησης με βάση το επιδημιολογικό πλαίσιο.Σε αυτήν την προσέγγιση έγκρισης, οι αντισταθμίσεις μεταξύ συχνότητας, ορίου ανίχνευσης και χρόνου διεκπεραίωσης μπορούν να προβλεφθούν και να αξιολογηθούν κατάλληλα.1-3
Για να νικήσουμε τον Covid-19, πιστεύουμε ότι η FDA, το CDC, τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας και άλλοι φορείς πρέπει να ενθαρρύνουν τη δομημένη αξιολόγηση των τεστ στο πλαίσιο προγραμματισμένων προγραμμάτων δοκιμών για να μάθουν ποιο πρόγραμμα δοκιμών μπορεί να παρέχει το καλύτερο φίλτρο για τον Covid .Η συχνή χρήση φθηνών, απλών και γρήγορων δοκιμών μπορεί να επιτύχει αυτόν τον στόχο, ακόμα κι αν η αναλυτική ευαισθησία τους είναι πολύ χαμηλότερη από αυτή των δοκιμών αναφοράς.1 Ένα τέτοιο πρόγραμμα μπορεί επίσης να μας βοηθήσει να αποτρέψουμε την ανάπτυξη του Covid.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);και University of Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E, κ.λπ. Για την επιτήρηση του COVID-19, η ευαισθησία του τεστ είναι δεύτερη μετά τη συχνότητα και τον χρόνο διεκπεραίωσης.8 Σεπτεμβρίου 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Προεκτύπωση.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Αξιολογήστε τη στρατηγική ελέγχου του SARS-CoV-2 για να επιτρέψετε την ασφαλή επαναλειτουργία των πανεπιστημιουπόλεων στις Ηνωμένες Πολιτείες.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Η συχνότητα των τακτικών δοκιμών για COVID-19 σε περιβάλλοντα υψηλού κινδύνου για τη μείωση των εστιών στο χώρο εργασίας.9 Σεπτεμβρίου 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Προεκτύπωση.
4. He X, Lau EHY, Wu P, κ.λπ. Χρονική δυναμική αποβολής ιών και ικανότητα μετάδοσης COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων.Απομαγνητοφώνηση της ενημερωμένης τηλεφωνικής ενημέρωσης του CDC για τον COVID-19.25 Ιουνίου 2020 (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Η τροχιά μόλυνσης ενός ατόμου (μπλε γραμμή) εμφανίζεται στο πλαίσιο δύο προγραμμάτων επιτήρησης (κύκλων) με διαφορετική αναλυτική ευαισθησία.Συχνά εκτελούνται δοκιμές χαμηλής αναλυτικής ευαισθησίας, ενώ οι δοκιμές υψηλής αναλυτικής ευαισθησίας είναι σπάνιες.Και τα δύο σχήματα δοκιμών μπορούν να ανιχνεύσουν τη μόλυνση (πορτοκαλί κύκλος), αλλά παρά τη χαμηλότερη αναλυτική ευαισθησία της, μόνο η δοκιμή υψηλής συχνότητας μπορεί να την εντοπίσει μέσα στο παράθυρο διάδοσης (σκιά), γεγονός που την καθιστά πιο αποτελεσματική Συσκευή φίλτρου.Το παράθυρο ανίχνευσης της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) (πράσινο) πριν από τη μόλυνση είναι πολύ σύντομο και το αντίστοιχο παράθυρο (μωβ) που μπορεί να ανιχνευθεί με PCR μετά τη μόλυνση είναι πολύ μεγάλο.
Ώρα δημοσίευσης: Μαρ-11-2021