Χρησιμοποιήστε τις πληροφορίες και τις υπηρεσίες του Ομίλου NEJM για να προετοιμαστείτε για να γίνετε γιατρός, να συσσωρεύσετε γνώσεις, να ηγηθείτε ενός οργανισμού υγειονομικής περίθαλψης και να προωθήσετε την εξέλιξη της σταδιοδρομίας σας.
Κατά τη διάρκεια της πανδημίας του Covid-19, η ταχεία ανάπτυξη της τηλεϊατρικής έχει επικεντρώσει εκ νέου την προσοχή στη συζήτηση σχετικά με την αδειοδότηση των γιατρών.Πριν από την πανδημία, οι πολιτείες εξέδιδαν γενικά άδειες για γιατρούς με βάση την πολιτική που περιγράφεται στον νόμο περί ιατρικής πρακτικής κάθε πολιτείας, ο οποίος όριζε ότι οι γιατροί πρέπει να έχουν άδεια στην πολιτεία όπου βρίσκεται ο ασθενής.Για τους γιατρούς που επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν την τηλεϊατρική για τη θεραπεία ασθενών εκτός του κράτους, αυτή η απαίτηση δημιουργεί τεράστια διοικητικά και οικονομικά εμπόδια για αυτούς.
Στα αρχικά στάδια της πανδημίας, πολλά εμπόδια που σχετίζονται με την αδειοδότηση αφαιρέθηκαν.Πολλές πολιτείες έχουν εκδώσει ενδιάμεσες δηλώσεις που αναγνωρίζουν ιατρικές άδειες εκτός πολιτείας.1 Σε ομοσπονδιακό επίπεδο, η Medicare και η Medicaid Services έχουν παραιτηθεί προσωρινά από τις απαιτήσεις της Medicare για την απόκτηση άδειας κλινικού ιατρού στην πολιτεία του ασθενούς.2 Αυτές οι προσωρινές αλλαγές επέτρεψαν τη φροντίδα που έλαβαν πολλοί ασθενείς μέσω της τηλεϊατρικής κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid-19.
Ορισμένοι γιατροί, μελετητές και υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής πιστεύουν ότι η ανάπτυξη της τηλεϊατρικής είναι μια αχτίδα ελπίδας για την πανδημία και το Κογκρέσο εξετάζει πολλά νομοσχέδια για την προώθηση της χρήσης της τηλεϊατρικής.Πιστεύουμε ότι η μεταρρύθμιση της αδειοδότησης θα είναι το κλειδί για την αύξηση της χρήσης αυτών των υπηρεσιών.
Αν και τα κράτη διατήρησαν το δικαίωμα άσκησης ιατρικών αδειών από τα τέλη του 1800, η ανάπτυξη μεγάλης κλίμακας εθνικών και περιφερειακών συστημάτων υγείας και η αύξηση της χρήσης της τηλεϊατρικής έχουν διευρύνει το εύρος της αγοράς υγειονομικής περίθαλψης πέρα από τα εθνικά σύνορα.Μερικές φορές, τα κρατικά συστήματα δεν συμμορφώνονται με την κοινή λογική.Έχουμε ακούσει ιστορίες για ασθενείς που οδήγησαν αρκετά μίλια πέρα από την κρατική γραμμή για να συμμετάσχουν σε επισκέψεις τηλεϊατρικής πρωτοβάθμιας φροντίδας από τα αυτοκίνητά τους.Αυτοί οι ασθενείς δύσκολα μπορούν να συμμετάσχουν στο ίδιο ραντεβού στο σπίτι επειδή ο γιατρός τους δεν έχει άδεια στον τόπο διαμονής.
Εδώ και πολύ καιρό, οι άνθρωποι ανησυχούν επίσης ότι η Κρατική Επιτροπή Αδειών δίνει υπερβολική προσοχή στην προστασία των μελών της από τον ανταγωνισμό, αντί να εξυπηρετεί το δημόσιο συμφέρον.Το 2014, η Ομοσπονδιακή Επιτροπή Εμπορίου μήνυσε επιτυχώς το Συμβούλιο Οδοντιατρικών Επιθεωρητών της Βόρειας Καρολίνας, υποστηρίζοντας ότι η αυθαίρετη απαγόρευση της Επιτροπής σε μη οδοντιάτρους να παρέχουν υπηρεσίες λεύκανσης παραβίαζε τους αντιμονοπωλιακούς νόμους.Αργότερα, αυτή η υπόθεση του Ανωτάτου Δικαστηρίου κατατέθηκε στο Τέξας για να αμφισβητήσει τους κανονισμούς αδειοδότησης που περιορίζουν τη χρήση της τηλεϊατρικής στην πολιτεία.
Επιπλέον, το Σύνταγμα δίνει προτεραιότητα στην ομοσπονδιακή κυβέρνηση, με την επιφύλαξη των πολιτειακών νόμων που παρεμβαίνουν στο διακρατικό εμπόριο.Το Κογκρέσο έχει κάνει ορισμένες εξαιρέσεις για το κράτος;Αδειοδοτημένη αποκλειστική δικαιοδοσία, ειδικά σε ομοσπονδιακά προγράμματα υγείας.Για παράδειγμα, ο νόμος VA Mission Act του 2018 απαιτεί από τα κράτη να επιτρέπουν σε κλινικούς ιατρούς εκτός πολιτείας να ασκούν τηλεϊατρική στο πλαίσιο του συστήματος Υποθέσεων Βετεράνων (VA).Η ανάπτυξη της διακρατικής τηλεϊατρικής παρέχει μια άλλη ευκαιρία στην ομοσπονδιακή κυβέρνηση να παρέμβει.
Τουλάχιστον τέσσερις τύποι μεταρρυθμίσεων έχουν προταθεί ή εισαχθεί για την προώθηση της διακρατικής τηλεϊατρικής.Η πρώτη μέθοδος βασίζεται στο τρέχον σύστημα ιατρικών αδειών που βασίζεται στο κράτος, αλλά διευκολύνει τους γιατρούς να λαμβάνουν άδειες εκτός πολιτείας.Η διακρατική συμφωνία ιατρικής άδειας εφαρμόστηκε το 2017. Πρόκειται για μια αμοιβαία συμφωνία μεταξύ 28 πολιτειών και του Γκουάμ για την επιτάχυνση της παραδοσιακής διαδικασίας απόκτησης παραδοσιακών κρατικών αδειών γιατρών (βλ. χάρτη).Αφού πληρώσουν το τέλος franchise $700, οι γιατροί μπορούν να λάβουν άδειες από άλλες συμμετέχουσες χώρες, με αμοιβές που κυμαίνονται από $75 στην Αλαμπάμα ή το Wisconsin έως $790 στο Maryland.Από τον Μάρτιο του 2020, μόνο 2.591 (0,4%) γιατροί στις συμμετέχουσες χώρες έχουν χρησιμοποιήσει τη σύμβαση για να αποκτήσουν άδεια σε άλλη πολιτεία.Το Κογκρέσο μπορεί να εγκρίνει νομοθεσία για να ενθαρρύνει τις υπόλοιπες πολιτείες να συμμετάσχουν στη σύμβαση.Αν και το ποσοστό χρήσης του συστήματος ήταν χαμηλό, η επέκταση της σύμβασης σε όλες τις πολιτείες, η μείωση του κόστους και του διοικητικού φόρτου και η καλύτερη διαφήμιση μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη διείσδυση.
Μια άλλη επιλογή πολιτικής είναι η ενθάρρυνση της αμοιβαιότητας, βάσει της οποίας τα κράτη αναγνωρίζουν αυτόματα τις άδειες εκτός κράτους.Το Κογκρέσο έχει εξουσιοδοτήσει τους γιατρούς που ασκούνται στο σύστημα VA να αποκτούν αμοιβαία οφέλη και κατά τη διάρκεια της πανδημίας, οι περισσότερες πολιτείες έχουν εφαρμόσει προσωρινά πολιτικές αμοιβαιότητας.Το 2013, η ομοσπονδιακή νομοθεσία πρότεινε τη μόνιμη εφαρμογή της αμοιβαιότητας στο σχέδιο Medicare.3
Η τρίτη μέθοδος είναι η άσκηση της ιατρικής με βάση την τοποθεσία του γιατρού και όχι την τοποθεσία του ασθενούς.Σύμφωνα με τον Νόμο περί Εξουσιοδότησης Εθνικής Άμυνας του 2012, οι κλινικοί γιατροί που παρέχουν περίθαλψη στο πλαίσιο του TriCare (Πρόγραμμα Στρατιωτικής Υγείας) πρέπει να έχουν άδεια μόνο στην πολιτεία όπου ζουν πραγματικά και αυτή η πολιτική επιτρέπει τη διακρατική ιατρική πρακτική.Οι γερουσιαστές Ted Cruz (R-TX) και Martha Blackburn (R-TN) εισήγαγαν πρόσφατα τον «Νόμο για την Ίση Πρόσβαση στις Ιατρικές Υπηρεσίες», ο οποίος θα εφαρμόσει προσωρινά αυτό το μοντέλο σε πρακτικές τηλεϊατρικής σε εθνικό επίπεδο.
Η τελική στρατηγική –;Και η πιο λεπτομερής πρόταση από τις προσεκτικά συζητημένες προτάσεις - η ομοσπονδιακή άδεια πρακτικής θα εφαρμοστεί.Το 2012, ο γερουσιαστής Tom Udall (D-NM) πρότεινε (αλλά όχι επίσημα) ένα νομοσχέδιο για τη θέσπιση μιας σειριακής διαδικασίας αδειοδότησης.Σε αυτό το μοντέλο, οι κλινικοί γιατροί που ενδιαφέρονται για διακρατική πρακτική πρέπει να υποβάλουν αίτηση για κρατική άδεια εκτός από την κρατική άδεια4.
Αν και είναι εννοιολογικά ελκυστικό να εξεταστεί μια ενιαία ομοσπονδιακή άδεια, μια τέτοια πολιτική μπορεί να μην είναι πρακτική, επειδή αγνοεί την εμπειρία ενός και πλέον αιώνα συστημάτων αδειοδότησης που βασίζονται στο κράτος.Η επιτροπή διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στις πειθαρχικές δραστηριότητες, λαμβάνοντας μέτρα εναντίον χιλιάδων γιατρών κάθε χρόνο.5 Η μετάβαση στο ομοσπονδιακό σύστημα αδειοδότησης μπορεί να υπονομεύσει τις πειθαρχικές εξουσίες του κράτους.Επιπλέον, τόσο οι γιατροί όσο και οι κρατικές ιατρικές επιτροπές που παρέχουν κυρίως πρόσωπο με πρόσωπο περίθαλψη έχουν θεμελιωμένο συμφέρον να διατηρήσουν ένα κρατικό σύστημα αδειοδότησης για τον περιορισμό του ανταγωνισμού από παρόχους εκτός πολιτείας και μπορεί να προσπαθήσουν να υπονομεύσουν τέτοιες μεταρρυθμίσεις.Η χορήγηση αδειών ιατρικής περίθαλψης με βάση την τοποθεσία του γιατρού είναι μια έξυπνη λύση, αλλά προκαλεί επίσης το μακροχρόνιο σύστημα που ρυθμίζει την ιατρική πρακτική.Η τροποποίηση της στρατηγικής βάσει τοποθεσίας μπορεί επίσης να δημιουργήσει προκλήσεις για το διοικητικό συμβούλιο;Πειθαρχικές δραστηριότητες και πεδίο εφαρμογής.Σεβασμός στις εθνικές μεταρρυθμίσεις Ως εκ τούτου, ο ιστορικός έλεγχος των αδειών μπορεί να είναι ο καλύτερος τρόπος για να προχωρήσουμε.
Ταυτόχρονα, φαίνεται αναποτελεσματική στρατηγική να περιμένουμε από τα κράτη να αναλάβουν μόνα τους δράση για να επεκτείνουν τις επιλογές για αδειοδότηση εκτός κράτους.Μεταξύ των γιατρών στις συμμετέχουσες χώρες, η χρήση διακρατικών συμβάσεων είναι χαμηλή, υπογραμμίζοντας ότι τα διοικητικά και οικονομικά εμπόδια μπορούν να συνεχίσουν να εμποδίζουν τη διακρατική τηλεϊατρική.Λαμβάνοντας υπόψη την εσωτερική αντίσταση, είναι απίθανο τα κράτη να θεσπίσουν μόνα τους νόμους μόνιμης αμοιβαιότητας.
Ίσως η πιο πολλά υποσχόμενη στρατηγική είναι η χρήση ομοσπονδιακών αρχών για την ενθάρρυνση της αμοιβαιότητας.Το Κογκρέσο μπορεί να απαιτήσει άδεια για αμοιβαιότητα στο πλαίσιο ενός άλλου ομοσπονδιακού προγράμματος, του Medicare, με βάση την προηγούμενη νομοθεσία που ρυθμίζει τους γιατρούς στο σύστημα VA και TriCare.Εφόσον διαθέτουν έγκυρη ιατρική άδεια, μπορούν να επιτρέπουν στους γιατρούς να παρέχουν υπηρεσίες τηλεϊατρικής σε δικαιούχους του Medicare σε οποιαδήποτε πολιτεία.Μια τέτοια πολιτική είναι πιθανό να επιταχύνει την ψήφιση της εθνικής νομοθεσίας για την αμοιβαιότητα, η οποία θα επηρεάσει επίσης τους ασθενείς που χρησιμοποιούν άλλες μορφές ασφάλισης.
Η πανδημία Covid-19 έχει εγείρει ερωτήματα σχετικά με τη χρησιμότητα του υπάρχοντος πλαισίου αδειοδότησης και έχει γίνει ολοένα και πιο σαφές ότι τα συστήματα που βασίζονται στην τηλεϊατρική αξίζουν ένα νέο σύστημα.Τα πιθανά μοντέλα αφθονούν και ο βαθμός της αλλαγής που εμπλέκεται κυμαίνεται από σταδιακό έως την ταξινόμηση.Πιστεύουμε ότι η θέσπιση του υπάρχοντος εθνικού συστήματος αδειοδότησης, αλλά η ενθάρρυνση της αμοιβαιότητας μεταξύ των χωρών είναι ο πιο ρεαλιστικός δρόμος προς τα εμπρός.
Από την Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ και το Ιατρικό Κέντρο Beth Israel Deaconess (AM) και τη Σχολή Ιατρικής του Πανεπιστημίου Tufts (AN) –;Και οι δύο βρίσκονται στη Βοστώνη.και Νομική Σχολή του Πανεπιστημίου Duke (BR) στο Durham της Βόρειας Καρολίνας.
1. Η Ομοσπονδία Εθνικών Ιατρικών Συμβουλίων.Οι πολιτείες και τα εδάφη των ΗΠΑ έχουν αναθεωρήσει τις απαιτήσεις άδειας γιατρού βάσει του COVID-19.1 Φεβρουαρίου 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Κέντρο υπηρεσιών ιατρικής ασφάλισης και ιατρικής βοήθειας.Η κουβέρτα δήλωσης έκτακτης ανάγκης COVID-19 για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης εξαιρείται.1 Δεκεμβρίου 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. The 2013 TELE-MED Act, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Οι υποστηρικτές της Norman J. Telemedicine έχουν κάνει νέες προσπάθειες για εργασία αδειοδότησης γιατρού πέρα από τα κρατικά σύνορα.Νέα Υόρκη: Ομοσπονδιακό Ταμείο, 31 Ιανουαρίου 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Η Ομοσπονδία Εθνικών Ιατρικών Συμβουλίων.US Medical Regulatory Trends and Actions, 2018. 3 Δεκεμβρίου 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Ώρα δημοσίευσης: Mar-01-2021