Χρησιμοποιήστε τις πληροφορίες και τις υπηρεσίες του Ομίλου NEJM για να προετοιμαστείτε για να γίνετε γιατρός, να συσσωρεύσετε γνώσεις, να ηγηθείτε ενός οργανισμού υγειονομικής περίθαλψης και να προωθήσετε την εξέλιξη της σταδιοδρομίας σας.
Τον Ιανουάριο του 2020, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) άρχισε να εξετάζει την απάντηση των ΗΠΑ στον Covid-19.Στις 4 Φεβρουαρίου, μετά την ανακοίνωση έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία, αρχίσαμε να εγκρίνουμε τεστ για τη διάγνωση ενεργών λοιμώξεων.Σε μια τέτοια έκτακτη ανάγκη, ο FDA μπορεί να χορηγήσει άδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης (EUA) για ιατρικά προϊόντα με βάση την ανασκόπηση των επιστημονικών στοιχείων.Η υιοθέτηση χαμηλότερων προτύπων EUA, αντί να περιμένει την πλήρη έγκριση για τη λήψη ευρύτερων αποδεικτικών στοιχείων, μπορεί να επιταχύνει την ταχύτητα απόκτησης ακριβών δοκιμών.Μετά την αναφορά ασυμπτωματικών περιπτώσεων, είναι σαφές ότι πρέπει να υιοθετήσουμε άλλες στρατηγικές για να κατανοήσουμε την πραγματική εξάπλωση του SARS-CoV-2 σε ολόκληρη τη χώρα.Κατά τη διάρκεια της προηγούμενης επιδημίας του ιού, ο ορολογικός έλεγχος (δηλαδή αντισωμάτων) δεν έχει πραγματοποιηθεί ή έχει περιορισμένη χρήση.Ωστόσο, σε αυτήν την περίπτωση, ο FDA αναγνωρίζει ότι η διασφάλιση ταχείας και επαρκής πρόσβασης σε ορολογικές δοκιμές στις Ηνωμένες Πολιτείες μπορεί να προωθήσει την επιστημονική έρευνα και την κατανόηση του Covid-19, βοηθώντας έτσι να ανταποκριθεί στη χώρα.
Ο ορολογικός έλεγχος μπορεί να ανιχνεύσει την προσαρμοστική ανοσολογική απόκριση του οργανισμού σε προηγούμενες λοιμώξεις.Ως εκ τούτου, οι ορολογικές δοκιμές από μόνες τους δεν μπορούν να προσδιορίσουν εάν ένα άτομο έχει μολυνθεί επί του παρόντος από τον SARS-CoV-2.Επιπλέον, αν και η εμπειρία άλλων ιών έχει δείξει ότι η παρουσία αντισωμάτων SARS-CoV-2 μπορεί να προσφέρει κάποια προστασία έναντι της επαναμόλυνσης, δεν γνωρίζουμε εάν υπάρχουν αντισώματα;Ή ένα ορισμένο επίπεδο αντισωμάτων;Σημαίνει ότι ένα άτομο έχει ανοσία σε επαναμόλυνση, και αν ναι, πόσο καιρό θα διαρκέσει αυτή η ανοσία;
Προκειμένου να διευκολυνθεί η έγκαιρη πρόσβαση σε ορολογικές δοκιμές από εργαστήρια και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, ο FDA εξέδωσε οδηγίες στις 16 Μαρτίου. Οι οδηγίες επιτρέπουν στους προγραμματιστές να προωθήσουν τις δοκιμές τους χωρίς την EUA.Εφόσον το τεστ περάσει την επαλήθευση, θα ειδοποιηθούν.Ο FDA και η αναφορά δοκιμής περιέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με περιορισμούς, συμπεριλαμβανομένης μιας δήλωσης ότι το τεστ δεν έχει ελεγχθεί από τον FDA και τα αποτελέσματα δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό λοιμώξεων.1
Εκείνη την εποχή, ο ορολογικός έλεγχος δεν χρησιμοποιούνταν συνήθως στη φροντίδα ασθενών.Εφαρμόζουμε άλλα προστατευτικά μέτρα περιορίζοντας τη χρήση του σε εργαστήρια διαπιστευμένα από τα Κέντρα Υπηρεσιών Medicare και Medicaid για την εκτέλεση δοκιμών υψηλής πολυπλοκότητας σύμφωνα με την Τροποποίηση Βελτίωσης Κλινικού Εργαστηρίου (CLIA).Τέτοια εργαστήρια διαθέτουν προσωπικό που εξετάζει ειδικά την απόδοση των δοκιμών και επιλέγει την καλύτερη δοκιμή για έναν δεδομένο σκοπό.Τα γραφεία προγραμματιστών που σκοπεύουν να χρησιμοποιήσουν ορολογικές εξετάσεις στο σπίτι ή στο κέντρο περίθαλψης (π.χ. γιατροί) (εκτός εάν προστατεύονται από το πιστοποιητικό CLIA του εργαστηρίου) πρέπει να υποβάλουν αίτηση EUA και να είναι εξουσιοδοτημένα από την FDA για τις δοκιμές τους.Σκοπεύουμε να αναθεωρήσουμε αυτήν την πολιτική αφού έχουν εγκριθεί αρκετές ορολογικές εξετάσεις.Ωστόσο, εκ των υστέρων, συνειδητοποιήσαμε ότι οι πολιτικές που περιγράφονται στις οδηγίες μας της 16ης Μαρτίου ήταν εσφαλμένες.
Μέχρι το τέλος Μαρτίου, 37 εμπορικοί κατασκευαστές είχαν ενημερώσει την FDA για την εισαγωγή ορολογικών δοκιμών στην αγορά των ΗΠΑ.Η FDA έλαβε το αίτημα της EUA για ορολογικές δοκιμές και άρχισε να εγκρίνει την πρώτη δοκιμή τον Απρίλιο.Ωστόσο, στις αρχές Απριλίου, κυβερνητικοί αξιωματούχοι άρχισαν να διαλαλούν τις πιθανές επιπτώσεις αυτών των δοκιμών στο άνοιγμα της οικονομίας και παρείχαν ασφάλιση για χρήσεις που δεν υποστηρίζονται από την επιστήμη και δεν πληρούν τους περιορισμούς που θέτει ο FDA.Ως αποτέλεσμα, η αγορά κατακλύζεται από ορολογικές εξετάσεις, ορισμένες από τις οποίες έχουν κακά αποτελέσματα και πολλές πωλούνται με τρόπους που αντιβαίνουν στις πολιτικές του FDA.Μέχρι το τέλος Απριλίου, 164 εμπορικοί κατασκευαστές είχαν ενημερώσει τον FDA ότι είχαν πραγματοποιήσει ορολογικές δοκιμές.Αυτή η σειρά συμβάντων είναι διαφορετική από την εμπειρία μας στις εμπορευματοποιημένες διαγνωστικές εξετάσεις.Σε αυτήν την περίπτωση, λίγες δοκιμές παρέχονται υπό προειδοποίηση.Οι κατασκευαστές συνήθως προωθούν τις δικές τους δοκιμές αντί να αναφέρουν προϊόντα που κατασκευάζονται από άλλους κατασκευαστές, συνήθως εκτός ΗΠΑ, όπως ορισμένες ορολογικές εξετάσεις.ψευδείς ισχυρισμούς και δεδομένα Υπάρχουν πολύ λιγότερες περιπτώσεις παραποίησης.
Στις 17 Απριλίου, η FDA εξέδωσε μια επιστολή προς τους παρόχους ιατρικών υπηρεσιών εξηγώντας ότι ορισμένοι προγραμματιστές έκαναν κατάχρηση της λίστας ειδοποιήσεων του κιτ ορολογικών δοκιμών για να ισχυριστούν ψευδώς ότι οι δοκιμές τους είχαν εγκριθεί ή εξουσιοδοτηθεί από την υπηρεσία.2 Αν και υπάρχουν περισσότεροι από 200 προγραμματιστές ορολογικών δοκιμών, ο FDA έχει υποβάλει εθελοντικά EUA ή σχεδιάζει να υποβάλει EUA, έτσι ο FDA άλλαξε την πολιτική του στις 4 Μαΐου, ώστε να μπορούμε να αξιολογήσουμε την επιστημονική βάση όλων των εμπορικών κατανεμημένων δοκιμών και να αξιολογήσουμε την αποτελεσματικότητά τους Φύλο.3 Από την 1η Φεβρουαρίου 2021, η FDA ακύρωσε τη συμφωνία.Μια λίστα με 225 δοκιμές καταγράφηκε από τον ιστότοπό μας, εκδόθηκαν 15 προειδοποιητικές επιστολές και εκδόθηκαν προειδοποιήσεις παραβίασης εισαγωγής σε 88 εταιρείες.
Ταυτόχρονα, από τον Μάρτιο, ο FDA συνεργάζεται με τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας (NIH), τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων και τον Οργανισμό Προηγμένης Έρευνας και Ανάπτυξης στη Βιοϊατρική για να βοηθήσει το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου (NCI). καθιερώνουν την ικανότητα αξιολόγησης της ορολογίας.Για να βοηθήσετε στην ενημέρωση των ρυθμιστικών αποφάσεων του FDA για μεμονωμένες δοκιμές (https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-publicly-shares-antibody-test-performance-data - κιτ-μερική επικύρωση).Η ομάδα αξιολόγησης που συγκέντρωσε η NCI αποτελείται από 30 κατεψυγμένα δείγματα ορού θετικού για αντισώματα SARS-CoV-2 και 80 κατεψυγμένα δείγματα πλάσματος ορού αρνητικού σε αντισώματα και αντιπηκτικού διαλύματος κιτρικής γλυκόζης τύπου Α.Το μέγεθος και η σύνθεση του πάνελ επιλέχθηκαν για να είναι δυνατή η εργαστηριακή αξιολόγηση και να παρέχονται λογικές εκτιμήσεις και διαστήματα εμπιστοσύνης για την απόδοση της δοκιμής υπό περιορισμένη διαθεσιμότητα δειγμάτων.Αυτή η εργασία σηματοδοτεί την πρώτη φορά που η ομοσπονδιακή κυβέρνηση διεξήγαγε μια αυτοαξιολόγηση για να ενημερώσει την FDA σχετικά με την εξουσιοδότηση.Στη συνέχεια, τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας (NIH) χρησιμοποίησαν τη σχέση τους με το ακαδημαϊκό κέντρο για να πραγματοποιήσουν προκαταρκτικές αξιολογήσεις υποσχόμενων σημείων φροντίδας και οικιακών διαγνωστικών τεστ Covid-19 στο πλαίσιο του προγράμματος RADx (Rapid Diagnostic Acceleration).4
Έχουμε περιγράψει προηγουμένως την εμπειρία μας στα διαγνωστικά τεστ Covid-19.5 Σχετικά γεγονότα και συμμετέχοντες-και ενέργειες του FDA;Η κατάσταση των ορολογικών εξετάσεων είναι επίσης διαφορετική, και τα μαθήματα που αντλήσαμε είναι επίσης διαφορετικά.
Πρώτον, η εμπειρία μας στις ορολογικές δοκιμές υπογραμμίζει τη σημασία της ανεξάρτητης έγκρισης ιατρικών προϊόντων σε υγιή επιστημονική βάση και δεν επιτρέπει την είσοδο στην αγορά μη εξουσιοδοτημένων προϊόντων δοκιμών.Γνωρίζοντας αυτό που γνωρίζουμε τώρα, ακόμη και χωρίς τους περιορισμούς που επιβάλλαμε αρχικά, δεν θα επιτρέπαμε τις ορολογικές δοκιμές χωρίς την αναθεώρηση και την έγκριση του FDA.Αν και άλλοι παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν πλημμύρα μη εξουσιοδοτημένων προϊόντων στην αγορά, η πολιτική μας της 16ης Μαρτίου επιτρέπει αυτό να συμβεί.
Δεύτερον, ως μέρος του σχεδίου επιδημίας, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θα πρέπει να συντονίσει την προετοιμασία ερευνητικών προγραμμάτων δημόσιου-ιδιωτικού τομέα για την αντιμετώπιση επιδημιολογικών ζητημάτων που σχετίζονται με τη μετάδοση ασθενειών και την ανοσία στα αρχικά στάδια μιας επιδημίας.Μια συντονισμένη προσπάθεια θα βοηθήσει να διασφαλιστεί ότι η απαραίτητη έρευνα θα διεξαχθεί έγκαιρα, θα ελαχιστοποιηθεί η διπλή έρευνα και θα γίνει πλήρης χρήση των ομοσπονδιακών πόρων.
Τρίτον, θα πρέπει να καθιερώσουμε τη δυνατότητα αξιολόγησης της απόδοσης των δοκιμών εντός της ομοσπονδιακής κυβέρνησης ή εκ μέρους της ομοσπονδιακής κυβέρνησης πριν από το ξέσπασμα, έτσι ώστε ανεξάρτητες αξιολογήσεις να μπορούν να πραγματοποιούνται γρήγορα κατά τη διάρκεια της επιδημίας.Η συνεργασία μας με το NCI μας έδειξε την αξία αυτής της προσέγγισης.Σε συνδυασμό με την εξουσιοδότηση του FDA, αυτή η στρατηγική μπορεί να επιτρέψει ταχεία και ανεξάρτητη αξιολόγηση της ακρίβειας των μοριακών διαγνωστικών, αντιγόνων και ορολογικών δοκιμών και να ελαχιστοποιήσει την ανάγκη για τους προγραμματιστές να βρουν δείγματα ασθενών ή άλλα κλινικά δείγματα για να επικυρώσουν τις δοκιμές τους, επιταχύνοντας έτσι τη χρηστικότητα των ακριβών η δοκιμή βελτιώνεται.Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θα πρέπει επίσης να εξετάσει το ενδεχόμενο εφαρμογής αυτής της μεθόδου σε τεχνολογίες που χρησιμοποιούνται εκτός της επιδημίας.Για παράδειγμα, το πρόγραμμα RADx του NIH μπορεί να συνεχιστεί και να επεκταθεί πέρα από το Covid-19.Μακροπρόθεσμα, χρειαζόμαστε μια κοινή μέθοδο για την επαλήθευση του σχεδιασμού και της απόδοσης της δοκιμής.
Τέταρτον, η επιστημονική και ιατρική κοινότητα θα πρέπει να κατανοήσει τον σκοπό και την κλινική χρήση των ορολογικών δοκιμών και τον τρόπο χρήσης των αποτελεσμάτων των εξετάσεων κατάλληλα για την ενημέρωση της φροντίδας των ασθενών γενικά.Με την ανάπτυξη της επιστημονικής γνώσης, η συνεχής εκπαίδευση είναι απαραίτητη σε κάθε αντιμετώπιση έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία, ειδικά αν ληφθεί υπόψη ότι οι μέθοδοι ορολογικών δοκιμών χρησιμοποιούνται κατά λάθος για τη διάγνωση και τα άτομα με χαμηλά ποσοστά μόλυνσης μπορούν να χρησιμοποιήσουν μία μόνο μέθοδο εξέτασης.Θα υπάρξουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα και αντιληπτή ανοσία στη μόλυνση.Οι μέθοδοι δοκιμών μας πρέπει να ενημερώνονται συνεχώς και να καθοδηγούνται από αξιόπιστη επιστήμη.
Τέλος, όλα τα μέρη που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία πρέπει να λαμβάνουν καλύτερες πληροφορίες ταχύτερα.Ακριβώς όπως οι ειδικοί της ιατρικής προσπαθούν γρήγορα να κατανοήσουν πώς ο Covid-19 επηρεάζει τους ασθενείς και πώς να αντιμετωπίζει καλύτερα τους ασθενείς, ο FDA πρέπει να προσαρμοστεί σε περιορισμένες και εξελισσόμενες πληροφορίες, ειδικά στα αρχικά στάδια μιας επιδημίας.Η δημιουργία υγιών και συντονισμένων εθνικών και διεθνών μηχανισμών για τη συλλογή στοιχείων και τη συλλογή, κοινή χρήση και διάδοση πληροφοριών είναι απαραίτητη για τον τερματισμό της τρέχουσας πανδημίας και την ανταπόκριση σε μελλοντικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία.
Κοιτάζοντας το μέλλον, καθώς εξελίσσεται η πανδημία, ο FDA θα συνεχίσει να λαμβάνει μέτρα για να διασφαλίσει ότι οι ακριβείς και αξιόπιστες δοκιμές αντισωμάτων παρέχονται έγκαιρα για την κάλυψη των αναγκών της δημόσιας υγείας.
1. Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων.Η πολιτική για τις διαγνωστικές εξετάσεις για τη νόσο του κορωνοϊού 2019 σε έκτακτα περιστατικά δημόσιας υγείας.16 Μαρτίου 2020 (https://web.archive.org/web/20200410023229/https://www.fda.gov/media/135659/download).
2. Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων.Επιστολή προς τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη χρήση ορολογίας (αντισώματα) για την ανίχνευση του COVID-19.17 Απριλίου 2020 (ενημερώθηκε στις 19 Ιουνίου 2020) (https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-providers/important-information-use-serological-antibody-tests- covid-19 - επιστολή στον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης).
3. Shah A και ShurenJ.Μάθετε περισσότερα σχετικά με την αναθεωρημένη πολιτική δοκιμών αντισωμάτων του FDA: Δώστε προτεραιότητα στην πρόσβαση και την ακρίβεια.Silver Spring, MD, Food and Drug Administration (FDA), 4 Μαΐου 2020 (https://www.fda.gov/news-events/fda-voices/insight-fdas-revised-policy -antibody-tests-prioritizing- πρόσβαση-και-ακρίβεια).
4. Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας.Ταχεία Διαγνωστική Επιτάχυνση (RADx) (https://www.nih.gov/research-training/medical-research-initiatives/radx).
5. Shuren J, Stenzel T. Η μοριακή διαγνωστική δοκιμή Covid-19 πήρε ένα μάθημα.The English Journal of Medicine 2020;383(17): e97-e97.
Ώρα δημοσίευσης: Μαρ-10-2021